家庭教師ドクター:家庭教師選考依頼書

家庭教師ドクターのホームページをご覧頂きまして有難うございます。ご検討の結果、当会への入会をお考えの場合は、講師選考依頼フォームに必要事項をご入力の上、送信して下さい。
後日当方より資料をお送りした後、お申込み内容のご確認のお電話をさせて頂きます。担当講師の選考及び研修に1〜2週間前後のお時間を頂いておりますので、お急ぎの場合は、お早めにお申込み下さい。

お申し込みによって受験ドクターが得たお客様の個人情報の取り扱いについては、個人情報の保護についてをご覧ください。

入会規約 (概要)

  1. 家庭教師選考を依頼されましても、指導担当家庭教師が決定するまでは、一切無料です。なお、希望条件や地域によりご希望の教師が見つからず、ご希望開始日までに決定しない場合もございます。ご了承ください。
  2. 指導教師が決定し、指導開始が決定しましたら、入会となります。初回指導開始までに指導契約書の返送及び入会金の振込みをお願いいたします。振り込み手数料は恐れ入りますが、保護者様負担でお願い致します。
  3. 退会の場合は、1ヶ月前までに必ず当会宛ご連絡ください。退会に伴う違約金等は一切ありません。
  4. 担当講師の交代をご希望の場合は、当会宛、ご遠慮なくご連絡ください。交代に伴う費用は一切ありません。但し、希望条件や地域によってはご希望の先生が見つからず、交代できない場合もございます。ご了承ください。
  5. 指導実施に伴い家庭教師に交通費が発生する場合には、直接講師にお支払いください。

家庭教師選考依頼フォーム

下のフォームに必要事項をご記入のうえ送信してください。必須 は必須項目ですので、必ずご記入ください。

生徒
    例)受験 小太郎 ※姓・名とも必ずご記入ください。
     例)じゅけん こたろう ※ひらがなでご記入ください。
生徒の性別必須
  
必須
 例)横浜市立第一中学校
保護者
    例)受験 太郎 ※姓・名とも必ずご記入ください。
     例)じゅけん たろう ※ひらがなでご記入ください。
保護者と生徒の関係
       
現住所
-  例) 151-0053
 ※お選びください。
 例)渋谷区代々木
 例)1-8-15 ハイツドクター202
連絡先
 例)03-5304-8225 ※半角数字でご記入ください。
 例)020-4669-9974 ※半角数字でご記入ください。
 例)010-1234-5678 ※半角数字でご記入ください。
必須
 例)doctor@chugakujuken.com
※半角英数字でご記入ください。フリーメールアドレスはできるだけおやめください。
 例)新宿駅西口から徒歩10分
指導についての希望
生徒への指導目的必須
 
希望指導曜日
               (複数選択可能です)
                                     
希望講師
   
交通費
  () 
その他ご希望(希望時間帯等)
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